Za léčbou do ciziny nově bez souhlasu pojišťovny?Pozor,ať neproděláte!

Za léčbou do ciziny nově bez souhlasu pojišťovny? Pozor, ať neproděláte!

 

Od úterý 22. dubna 2014 se pro klienty VZP i dalších zdravotních pojišťoven rozšiřují možnosti čerpání plánované zdravotní péče ve státech Evropské unie. Novinka je občas médii prezentována tak, že čeští pojištěnci mohou vyjet do ciziny, vybrat si tam podle své volby zdravotnické zařízení, bez souhlasu zdravotní pojišťovny tam podstoupit léčbu a pak si ji nechat od své zdravotní pojišťovny proplatit. To je ale hodně zjednodušený pohled, který by se mohl klientům českých pojišťoven hrubě nevyplatit. Jak je to tedy doopravdy? Základní informace by vám měly dát následující otázky a odpovědi.

 

1) Co se pro klienty VZP změní?

Podle evropské směrnice, která je nyní i v Česku zapracována do legislativy novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění s účinností od 22. dubna 2014, může pojištěnec vyjet do jiné země EU za ambulantní i lůžkovou péčí. Sám si ji na místě zaplatí v plné výši a po návratu může požádat svoji zdravotní pojišťovnu o refundaci. Směrnice platí pouze v EU, nikoli ve státech EHP a Švýcarsku.

2) Jakou plánovanou péče v EU může pojišťovna klientům následně refundovat?

Refundována může být pouze léčba, které je v domovské zemi pojištěnce hrazena z veřejného zdravotního pojištění. V cizině tedy nelze čerpat a následně požadovat refundaci u péče, která v domovském státě pojištěnce doposud není zařazena mezi péči běžně hrazenou ze zdravotního pojištění.

3) Co musí klient splňovat, aby mu mohla být refundována plánovaná péče v EU?

V první řadě je potřeba mít splněny všechny podmínky pro úhradu této péče naprosto stejně, jako kdyby měla být poskytnuta v ČR – tedy např. indikaci lékařem určené odbornosti, popřípadě schválení revizním lékařem. Před odjezdem do zahraničí by si měl klient vyzvednout potřebnou zdravotní dokumentaci. Aby mohla být následně péče refundována, musí pojištěnec doložit překlady i originály lékařských zpráv z ciziny a podrobný doklad o zaplacení.

4) Refunduje pojišťovna celou částku, kterou klient za plánovanou péči zaplatil?

Pojišťovna uhradí jen takovou částku, kterou by za stejnou péči zaplatila v Česku (a ne víc, než pojištěnec zaplatil). Na to by si lidé měli dát velký pozor, protože v některých zemích EU je zdravotní péče výrazně dražší než v ČR. Protože ale pojišťovna refunduje jen „českou cenu“, může klient často dostat zpět jen zlomek částky, kterou v zahraničí zaplatil.

5) Kde a jak podat žádost o refundaci péče?

Je potřeba vyplnit formulář pro Žádost o refundaci, kterou klienti najdou na všech pobočkách i na internetových stránkách VZP. Jak již bylo výše řečeno, spolu se žádostí je také nutné doložit originály faktur a dokladů o zaplacení a lékařské zprávy z ciziny, u kterých postačí kopie. To vše i v českém překladu.

6) Hrozí, že pojišťovna léčbu zpětně neproplatí?

Klienti by měli velmi pozorně dbát na to, aby splňovali veškeré výše uvedené podmínky pro refundaci plánované péče v EU. Rizik může být řada – například pokud léčbu doporučí lékař jiné odbornosti, než jak to pojišťovna běžně požaduje u tuzemské péče. Velký pozor by si klienti měli dát i na to, zda péče, kterou hodlají v EU čerpat, není v Česku vázána na předchozí schválení revizním lékařem. Pokud by totiž tento krok obešli, vystavovali by se možnosti, že pojišťovna jim následně nic refundovat nebude. V každém případě je vhodné předem získat maximum informací o podmínkách platných pro konkrétní případ.

7) Za jak dlouho dostane klient peníze od pojišťovny proplaceny?

Pojišťovna bude o refundaci rozhodovat ve správním řízení, které stanovuje lhůtu 30 dnů (respektive 60 dnů ve zvláště složitých případech).

8) Kde se klient dozví ceny zákroků v ČR?

Zde je doporučení jednoznačné, a to kontaktovat Centrum mezistátních úhrad (www.cmu.cz). To je přímo v zákoně určeno jako kontaktní místo pro poskytování potřebných informací a je to tedy plně v jeho kompetenci. Potřebné informace můžete získat i od své zdravotní pojišťovny (info@vzp.cz).

9) Co když má klient po návratu ze zahraničí komplikace? Kdo uhradí léčbu?

Pokud by se komplikace dostavily ještě při léčení v cizině, budou uhrazeny jakou součást léčby. Bavíme-li se ale o komplikacích, které nastanou až poté, co se klient vrátil z ciziny do Česka, tak záleží na tom, kde kvůli komplikacím vyhledá lékaře. Pokud v České republice, pak bude ošetřen a léčba bude uhrazena standardním způsobem z veřejného zdravotního pojištění. Pokud v cizině, tak začíná znovu celé kolečko od začátku – klient musí sám uhradit léčbu, pak může požádat o refundaci atd.

10) Musí některé zákroky klientovi stále nejprve odsouhlasit pojišťovna?

Vláda může nařízením stanovit, že u některé plánované péče v zahraničí bude i nadále refundace podmíněna předchozím souhlasem pojišťovny. Zatím vláda žádné takové omezení nevydala. Bude záležet na tom, jak bude vše fungovat, jestli např. neporostou neopodstatněně náklady zdravotních pojišťoven na péči v cizině, přestože by ji bez problémů mohla poskytnout tuzemská zařízení.

11) Jak to bylo doposud?

Čerpat plánovanou péči v zahraničí bylo možné v rámci zemí EU, EHP a Švýcarska i dříve, ale u lůžkové péče to vyžadovalo předchozí souhlas pacientovy zdravotní pojišťovny. Ta tím zdravotnickému zařízení garantovala úhradu. Pacient sám na místě hradil jen případnou povinnou spoluúčast. Pojišťovna souhlas vydávala v případech, kdy šlo např. o péči, která nebyla v České republice dostupná bez zbytečného odkladu, nebo to pro pacienta byla z medicínského hlediska jediná možnost.

Takzvanou nezbytnou péči (tedy nikoliv předem plánovanou) mají klienti VZP doposud v zahraničí hrazenou do té výše, v jaké ji mají hrazenou i pojištěnci státu, kde je péče čerpána. Pro lepší pochopení: pokud např. vyjel Čech do Německa na nákup, naboural a skončil v německé nemocnici, měl nárok na poskytnutí a uhrazení stejné péče, jako by měl v daném případě německý pojištěnec. Platil jen spoluúčast, stejně jako němečtí pojištěnci, ale náklady za samotnou péči si mezi sebou přeúčtovávaly zdravotní pojišťovny. Na této praxi se z hlediska klientů VZP nadále nic nemění. 

Mgr. Oldřich Tichý
vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí

publikováno na www.vzp.cz

Zveřejněno v rubrice Léčba a výzkumu
Zpět