vše o Parkinsonově nemoci

Přidejte se k Parkinson-Help z.s.

Zjistěte více o členství a benefitech

Racionální vs. iracionální terapie epilepsie

V následující přednášce se prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., z Centra pro epilepsii I. neurologické kliniky FN u sv. Anny v Brně zamýšlel nad tím, co je racionální a co iracionální v terapii epilepsie. Definování iracionální polyterapie epilepsie je však podle něj podobně problematické jako definování racionální polyterapie.

„Určitě však není racionální, pokud přistoupíme k léčbě pacientů pouze schematicky a nebudeme respektovat individuální potřeby každého nemocného. Racionální je naopak zahájit léčbu až po nabytí jistoty etiopatogenetické podstaty záchvatů, a tudíž neléčit ‚naslepo‘, i když u některých pacientů bude i použití terapeutického testu racionálním krokem. Také se doporučuje zahájit terapii lékem první volby a většinou postupovat podle zásady start low and go slow.

Některá antiepileptika však umožňují vystoupat poměrně rychle k maximálně tolerované dávce a také u některých nemocných s nově diagnostikovanou epilepsií lze rovnou uvažovat o podání pregabalinu či gabapentinu.

Při neúspěchu prvního léku je vhodná jeho výměna za jiné antiepileptikum v monoterapii, přičemž dalším krokem je add-on terapie novým antiepileptikem, i když bychom se měli snažit léčit minimálním množstvím antiepileptik. Jak je patrné, ani uvedené zásady nemají absolutní platnost a jsou většinou pouze relativní. Dá se však říci, že absolutně platí jen požadavek na včasné odhalení farmakorezistence a posouzení vhodnosti operační léčby,“ říká prof. Brázdil.

Kdy zvažovat alternativní monoterapii
A co lze považovat za iracionální kroky v kombinované léčbě epilepsie? Alternativní monoterapie je podle prof. Brázdila doporučována tam, kde lék první volby selhal úplně nebo se objeví netolerované nežádoucí účinky; také v případě, že první antiepileptikum je nevhodně zvolené. Rovněž u mladých žen před otěhotněním se doporučuje preferovat monoterapii před zahájením polyterapie.

„Na druhou stranu přidání dalšího léku lze volit v případě, že první přípravek vedl k částečnému odeznění záchvatů, přestože je neodstranil úplně. Lék s částečným účinkem se také nedoporučuje vysazovat v situaci, kdy hrozí závažné důsledky exacerbace, typicky u pacientů se status epilepticus v anamnéze, protože až u 67 % nemocných se po vysazení prvního antiepileptika uvádí vznik exacerbace záchvatů.

Také u nemocných s výrazným strachem z opakování záchvatů není vhodné uvažovat o přechodu na další monoterapii. Výhodnější je tzv. přechodná polyterapie, jen by se nemělo zapomenout na původní úmysl vysadit první lék, pokud se nemocný po přidání dalšího přípravku stabilizuje,“ radí prof. Brázdil.

Je známá věc, že redukce počtu antiepileptik vede u mnoha pacientů k paradoxnímu zlepšení stavu, což může souviset do určité míry se součtem nežádoucích účinků současně podávaných antiepileptik. Vždy je však nutné individuálně posoudit situaci daného pacienta.

Na druhou stranu úspěšné přidání dalšího antiepileptika pacientovi ke stávající medikaci, která částečně selhala, představuje pro lékaře nelehký úkol, zejména pokud jde o zklamaného, popř. depresivního nemocného. „U plně kompenzovaných nemocných, kteří polyterapii dobře snášejí, je naopak nutné případnou redukci léků pečlivě zvážit.

Kombinovat antiepileptika s různým mechanismem účinku
V kombinaci bychom obecně měli vycházet ze známých farmakokinetických a farmakodynamických interakcí a nepodávat současně antiepileptika s nevhodnými farmakokinetickými interakcemi, také se nedoporučuje kombinovat strukturálně podobná antiepileptika, jako například pregabalin s gabapentinem, jež působí na stejném molekulárním cíli. Nevhodné je také současné podání antiepileptik s podobným mechanismem účinku,“ dodává prof. Brázdil.

V současnosti se vychází z tzv. farmakomechanistického přístupu, podle něhož je výhodnější kombinovat dvě látky s různým mechanismem účinku pro dosažení synergistického efektu, kdy lze získat ještě něco navíc než jen součet efektů daných molekul. Výhodnost tohoto přístupu potvrzují např. výsledky post-hoc analýzy randomizovaných klinických studií s lacosamidem (antiepileptikem – blokátorem sodíkových kanálů neuronů) z roku 2010. Podle této analýzy byly supraaditivní interakce patrné při kombinaci lacosamidu s léky, které nepůsobí přes sodíkové kanály (non-blokátory), na rozdíl od dalších blokátorů sodíkových kanálů, jako jsou karbamazepin, fenytoin, oxkarbazepin, kde byla účinnost podobná jako v celé této skupině.

Dalším problémem podle prof. Brázdila je neadekvátní chaotická polypragmazie či podávání neadekvátních dávek antiepileptik, přičemž celosvětově je rozšířenější hlavně problematické poddávkovávání než intoxikace pacientů.

Důvody, proč se v praxi vždy nedodržuje koncept maximálně tolerované dávky, kdy se postupně navyšuje dávkování antiepileptika až do okamžiku bezzáchvatovosti nebo vzniku netolerovaných nežádoucích účinků, mohou být různé, včetně ekonomických.

„V neposlední řadě je iracionálním krokem také dlouhodobé pokračování v neefektivní polyterapii namísto kvalifikovaného zvážení operační léčby. Nejen u nás trvá poměrně dlouhou dobu od diagnostiky epilepsie, než je pacient posouzen jako kandidát operační léčby. V Belgii je to například 15 let, v České republice nejsou přesné statistiky, ale data ze studií u pacientů s resekcí u temporální epilepsie říkají, že doba od diagnostiky epilepsie do zákroku byla 17 let, v případě vagové stimulace to bylo dokonce 26 let. Uvedený interval se bohužel příliš nezkracuje, navzdory veškeré osvětě a skutečnosti, že se o epileptochirurgii v poslední době hodně hovoří,“ doplňuje prof. Brázdil.

V souvislosti s kombinováním antiepileptik je třeba si podle něj uvědomit, že iracionální polyterapie je jednou z nejčastějších příčin pseudofarmakorezistence, kdy je pacient sice léčen, ale záchvaty přetrvávají, protože je léčen nesprávně.

„V klinické praxi je problém pseudofarmakorezistence stejně zásadní jako problém skutečné farmakorezistence, s tím rozdílem, že řešení je poměrně jednoduché a spočívá v optimalizaci terapie,“ uzavírá prof. Brázdil.

zdroj: ton, Medical Tribune

Podporují nás

Parkinson-Help z. s. © Copyright 2014 Based on Frontier Theme