vše o Parkinsonově nemoci

Přidejte se k Parkinson-Help z.s.

Zjistěte více o členství a benefitech

Místo trimetazidinu v léčbě stabilní anginy pectoris

V současné době se v léčbě ischémie myokardu, ať již němé nebo pod klinickým obrazem anginy pectoris, používají tři skupiny konvenčních antianginózních léků – dlouhodobě účinkující nitráty (především izosorbit-dinitrát a izosorbit-mononitrát) a jim příbuzný molsidomin, beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů. Nástup metabolických modulátorů u nás zatím reprezentuje jediná látka z této skupiny – trimetazidin.

První tři zmíněné skupiny snižují myokardiální spotřebu kyslíku ovlivněním hemodynamických parametrů. Beta-blokátory snižují srdeční frekvenci, krevní tlak a inotropní stav myokardu. Dlouhodobě působící nitráty, molsidomin, blokátory kalciových kanálů, ale také aktivátory draslíkových kanálů (nicorandil), které nejsou u nás registrovány, působí jako venózní nebo arteriální vasodilatancia. Verapamil a diltiazem navíc ještě snižují srdeční frekvenci a inotropní stav myokardu podobným způsobem jako beta-blokátory. Snížení myokardiální spotřeby kyslíku těmito hemodynamickými účinky má mnohem větší klinický význam než zvýšení dodávky kyslíku dilatací koronárních tepen, např. nitráty. Přestože u nemocných s anginou pectoris nebyly provedeny žádné mortalitní studie antianginózní léčby, z výsledků sekundárně preventivních studií s beta-blokátory u nemocných po prodělaném infarktu myokardu lze předpokládat, že beta-blokátory jako jediná skupina antianginózních léků ovlivní kromě symptomů příznivě také mortalitu. Proto by měly být beta-blokátory u nemocných s anginou pectoris antianginózními léky první volby, samozřejmě nejsou-li přítomny kontraindikace. V případě kontraindikací se jako alternativa nabízejí buď bradykardizující blokátory kalciových kanálů (verapamil nebo diltiazem), nebo nověji při sinusovém rytmu také blokátor kanálů If buněk sinusového uzlu ivabradin.

Je-li dostatečnou denní dávkou beta- -blokátoru dosaženo maximálního hemodynamického účinku, a anginózní potíže nemocného nejsou přesto dostatečně kontrolovány, pak přidání dalšího léku s podobným mechanismem účinku zvětšuje antianginózní efekt již jen zanedbatelně. Netoleruje-li nemocný plnou denní dávku beta-blokátoru (např. pro extrémní bradykardii nebo hypotenzi), pak může být kombinace různých antianginózních léků (např. beta-blokátor s amlodipinem) účinnější, protože monoterapií se nedosáhne maximálního ovlivnění hemodynamických parametrů.

S příchodem metabolických modulátorů se otevřela další cesta, jak příznivě ovlivnit ischémii myokardu látkami, které zasahují do metabolismu kardiomyocytů, aniž by měly hemodynamické účinky. U nás je jedinou látkou z této skupiny, která je registrována a již řadu let úspěšně k léčbě anginy pectoris používána, trimetazidin (TMZ). Je ho samozřejmě možné používat v monoterapii, i jako lék první volby. Jeho antianginózní a antiischemické účinky jsou dostatečně prokázané. Vzhledem k jeho vyšší ceně ve srovnání s konvenčními hemodynamicky působícími léky by to ale nebylo ekonomicky výhodné. Jeho místo je především v kombinační léčbě nemocných s anginou pectoris, jejichž klinické symptomy nejsou dostatečně kontrolovány monoterapií konvenčními antianginózními léky. Přidání metabolicky účinkujícího TMZ k existující léčbě je racionálnější než přidání dalšího hemodynamicky působícího léku. Účinnost takovýchto kombinací byla prokázána celou řadou kontrolovaných, klinických studií. Další skupinou nemocných s anginou pectoris, pro které je TMZ svojí hemodynamickou neutralitou neocenitelným přínosem, jsou ti, kteří mají kontraindikace konvenčních hemodynamicky působících antianginózních léků (např. hypotenzi) nebo tyto léky netolerují nebo netolerují jejich dostatečnou denní dávku (opět nejčastěji pro hypotenzi, ale také např. pro bradykardii). A konečně, léčebný prospěch lze očekávat od kombinace TMZ s konvenčními antianginózními léky u nemocných s těžkou anginou pectoris při anatomickém nálezu na věnčitých tepnách, který nelze korigovat koronární angioplastikou ani chirurgicky.

Indikace trimetazidinu

V ČR jedinou registrovanou indikací TMZ je dlouhodobá profylaktická léčba anginy pectoris. Může být předepisován všemi lékaři bez ohledu na specializaci, tedy i praktickými lékaři. Aby mohl být hrazen z veřejného zdravotního pojištění, musí být respektováno indikační omezení, jehož znění je podle SÚKL následující: „Trimetazidin je indikován u nemocných s anginou pectoris, u kterých nevedla monoterapie nebo kombinace beta-blokátorů s blokátory kalciového kanálu či s nitráty k uspokojivé kontrole výskytu stenokardií, nebo u nemocných, u kterých nelze beta-blokátory nebo vasodilatancia použít.“ Toto indikační omezení je v souladu s doporučením České kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu stabilní anginy pectoris. Trimetazidin není určen k akutní léčbě anginózních záchvatů. Stejně tak není indikován k léčbě akutních koronárních syndromů – nestabilní anginy pectoris a akutního infarktu myokardu. Neměl by být podáván v předhospitalizační fázi ani v prvních 24 hodinách akutního koronárního syndromu.

Nedávné omezení indikací trimetazidinu Evropskou lékovou agenturou

Evropská léková agentura (EMA) v letošním roce přezkoumávala účinnost a bezpečnost léčivých přípravků obsahujících trimetazidin. Důvodem k tomu byly na jedné straně vážné pochybnosti o účinnosti trimetazidinu zejména v nekardiologických indikacích (otorhinolaryngologických a oftalmologických) a na straně druhé ojedinělá hlášení výskytu nežádoucích účinků, jako jsou parkinsonské příznaky, syndrom neklidných nohou, tremor a nestabilní chůze. Přestože nežádoucí účinky obvykle zcela vymizely do čtyř měsíců po ukončení léčby, byly doporučeny nové kontraindikace a doporučení, jak snížit riziko. Dne 22. 6. 2012 vydala EMA oficiální stanovisko, ve kterém doporučila omezení indikací pro léčivé přípravky obsahující TMZ. U nemocných se stabilní anginou pectoris by měl být TMZ používán až jako léčba druhé volby. V nekardiologických indikacích nejsou přínosy léčby TMZ dostatečně prokázány a nepřevyšují možná rizika léčby. Toto doporučení EMA nemění stávající klinickou praxi v ČR, protože je v souladu s již platným indikačním omezením SÚKL i doporučeným postupem České kardiologické společnosti – viz výše. V nekardiologických indikacích, ve kterých převažují rizika nad přínosy, není TMZ v ČR registrován. Jedná se o podávání TMZ nemocným s tinnitem, vertigem a poškozením vizu. Pokud lékaři používají TMZ v těchto indikacích „off-label“, měli by na základě nového přehodnocení poměru přínosů a rizik přehodnotit další léčbu svých pacientů.

Trimetazidin je obecně velmi dobře snášen. Nežádoucí účinky jsou vzácné a nezávažné. V celkem 60 klinických studiích bylo perorálním TMZ v denní dávce 40 až 60 mg léčeno přibližně 10 000 nemocných. Nežádoucí účinky byly hlášeny u 3,87 % z nich. Nejčastěji se vyskytovaly gastrointestinální potíže – pocit žaludečního dyskomfortu, nausea a zvracení. Co do četnosti následovaly bolesti hlavy a závratě. V placebem kontrolovaných studiích se výskyt nežádoucích účinků charakterem ani incidencí neodlišoval od placeba.

Léčivé přípravky s obsahem TMZ by nově neměly být předepisovány pacientům s Parkinsonovou chorobou, parkinsonskými příznaky, třesem, syndromem neklidných nohou nebo jinými příznaky poruch hybnosti ani pacientům se závažným renálním selháním.

zdroj:Medical Tribune 23/2012
28.11.2012
Autor: Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Podporují nás

Parkinson-Help z. s. © Copyright 2014 Based on Frontier Theme